"นพ.สันต์" ติงสื่อฟังไม่ได้ศัพท์ กรณีนักวิจัย "ฟ้าทะลายโจรรักษาโควิดได้" ขอถอนต้นฉบับที่กำลังรอตีพิมพ์ แม้ค่า p-value สรุปผลไม่แตกต่างจากยาหลอก แต่ไม่ได้หมายความว่า รักษาโควิดไม่ได้ เพียงแต่ต้องวิจัยซ้ำขยายกลุ่มตัวอย่างให้ใหญ่ขึ้น ชี้พิเศษกว่าคู่แข่ง "ฟาวิพิราเวียร์" ที่มีข้อมูลน้อยพอกัน คือ แค่ทำวิจัยเพิ่มอีกนิดเดียว ก็จะเห็นดำเห็นแดงแล้ว อีกทั้งยังหาง่าย ราคาถูก มีประโยชน์ต่อเศรษฐกิจของชาติ
จากกรณี นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ศัลยแพทย์หัวใจและผู้เชี่ยวชาญเวชศาสตร์ครอบครัว เผยแพร่บทความว่า ทีมผู้วิจัยชาวไทย ที่สรุปผลได้ว่า ฟ้าทะลายโจรใช้รักษาโควิด-19 ลดการเกิดปอดอักเสบได้ ทำการขอถอนนิพนธ์ต้นฉบับของตนเองที่รอตีพิมพ์กลับคืนจากคลังวารสารรอตีพิมพ์ (medRxiv) เหตุผิดพลาดในการคำนวณค่านัยสำคัญของความแตกต่าง (p-value) ซึ่งหากคำนวณอย่างถูกต้องแท้จริงแล้วค่านัยสำคัญจริงๆ คือ p=0.1 แปลได้ว่า "การใช้ฟ้าทะลายโจรลดปอดบวมได้ไม่แตกต่างจากใช้ยาหลอก" ทำให้สื่อหลายแห่งตีความไปว่าฟ้าทะลายโจร ใช้รักษาโควิดไม่ได้ (อ่านบทความ : จำเป็นต้องมีการวิจัยรักษาโควิด-19 ด้วยฟ้าทะลายโจรซ้ำด้วยกลุ่มตัวอย่างที่ใหญ่ขึ้น)
วันนี้ (8 ส.ค. 2564) นพ.สันต์ จึงชี้แจงว่า สื่อตีความผิดพลาด เนื่องจากค่า p-value ที่ได้นั้น ไม่ได้หมายความว่า ฟ้าทะลายโจรรักษาโควิดไม่ได้ เพียงแต่ต้องทำการวิจัยนี้ซ้ำใหม่ด้วยกลุ่มตัวอย่างที่ใหญ่ขึ้นกว่าเดิม
เมื่อวานนี้ ผมเล่าเรื่องคณะผู้วิจัยชาวไทย ที่ทำวิจัยฟ้าทะลายโจรรักษาโควิดได้ขอถอนต้นฉบับของตัวเองกลับออกมาจากเว็บไซต์งานวิจัยรอตีพิมพ์ (medRxiv) เพื่อแก้ไขข้อผิดพลาดในการคำนวณเชิงสถิติในประเด็นการคิดค่านัยสำคัญทางสถิติ (p-value) คิดไม่ถึงว่าจะมีผู้ตัดเอาบทความของผมครึ่งบรรทัดไปโพนทะนาผ่านทางหนังสือพิมพ์และสื่อต่างๆ ว่า ฟ้าทะลายโจรใช้รักษาโควิดไม่ได้ ผลเสียแล้วควรต้องเลิกใช้..ไปโน่นเลย ผู้คนก็พากันกระต๊าก กระต๊าก ต่อๆ กันไป ซึ่งเป็นการตัดบทความของผมเอาไปแค่บรรทัดเดียวแล้วเอาไปกระเดียดที่ได้ผลแบบอะเมซซิ่งทิงนองนอยมากส์
ตัวผมเองไม่ถือสานะครับ เพราะเรื่องก็ดี ชื่อก็ดี ภาพของผมก็ดี มักมีคนชอบเอาไปทำยำใหญ่ใส่สาระพัดเป็นประจำอยู่แล้ว เอาไปขายยาสีฟันก็ยังเคยมีเลย หิ หิ ครั้งนี้ผมก็ไม่ได้เดือดร้อนอะไร แต่กลับมองเห็นเป็นโอกาสดีที่จะทำให้ผู้คนได้หันมาสนใจและพยายามทำความเข้าใจงานวิจัยทางการแพทย์ให้ลึกซึ้งยิ่งขึ้น จะได้ไม่ถูกคนกระเดียดข้อมูลให้ตื่นตกใจได้ง่ายๆ
ขอย้อนไปเริ่มต้นที่สนามหลวงก่อนนะ
เมื่อมีโรคโควิด-19 มา ได้มีการทำวิจัยในห้องทดลองที่ไต้หวันและในเมืองไทย แล้วสรุปผลได้ตรงกันว่า ฟ้าทะลายโจรระงับยับยั้งเชื้อไวรัสซาร์สโควี 2 ซึ่งเป็นเชื้อต้นเหตุของโรคโควิด-19 ทั้งนอกเซลล์และในเซลล์ได้ [1, 2]
ต่อมาก็ได้มีการทดลองใช้ฟ้าทะลายโจรรักษาโรคโควิด-19 ในคนกลุ่มเล็ก (case series) จำนวน 6 คน ซึ่งสรุปผลได้ว่าฟ้าทะลายโจรในขนาดที่ใช้ (180 มก.ของแอนโดรกราฟโฟไลด์ต่อวันนาน 5 วัน) สัมพันธ์กับการที่ไวรัสลดจำนวนลงและหมดไปจากตัว (viral shedding) ได้ โดยที่ไม่มีผลข้างเคียงที่มีนัยสำคัญ งานวิจัยนี้ไม่ได้ตีพิมพ์ แต่นำเสนอในที่ประชุมวิชาการโดยกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก [3]
ต่อมาพัฒนาการทางวิชาการในเรื่องนี้ ก็แยกกันทำไปสองทาง ทางหนึ่งคือ ได้มีการทำวิจัยแบบย้อนหลังตามดู (retrospective cohort study) กลุ่มคนไข้โควิด-19 ที่ได้รับการรักษาต่างกันสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งใช้ฟ้าทะลายโจร 309 คน อีกกลุ่มหนึ่งไม่ได้ใช้ฟ้าทะลายโจร 526 คน แล้วพบว่า กลุ่มที่ได้ฟ้าทะลายโจรเป็นปอดบวม 3 คน (0.9%) กลุ่มที่ไม่ได้ฟ้าทะลายโจรเป็นปอดบวม 77 คน (14.64%) ซึ่งเป็นความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (p<0.001) งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในรูปของรายงานสรุป (short communication) ในวารสารการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก [4]
อีกด้านหนึ่งก็มีการทำวิจัยการใช้ฟ้าทะลายโจรรักษาโควิด-19 ในรูปของการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ซึ่งถือว่าเป็นระดับหลักฐานชั้นสูงสุดของการวิจัยทางการแพทย์ รายละเอียดของงานวิจัยมีอยู่ว่าผู้วิจัยได้ใช้ผู้ป่วย 57 คน สุ่มตัวอย่างแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่ง 29 คน ให้กินฟ้าทะลายโจรซึ่งมีเนื้อยาแอนโดรกราโฟไลด์ 180 มก.ต่อวันกินนาน 5 วัน อีกกลุ่มหนึ่ง 28 คน ให้กินยาหลอก โดยใช้การเกิดปอดอักเสบ (pneumonia) เป็นตัวชี้วัด พบว่า กลุ่มที่กินยาหลอกเกิดปอดอักเสบ 3 คน (10.7%) ขณะที่กลุ่มที่กินฟ้าทะลายโจรไม่เกิดปอดอักเสบเลย (0 คน) เป็นความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ (p=0.039) ซึ่งคณะผู้วิจัยได้ส่งผลไปตีพิมพ์ในวารสารนานาชาติ โดยเผยแพร่นิพนธ์ต้นฉบับล่วงหน้าในเว็บไซต์งานวิจัยรอการตีพิมพ์ (medRxiv)[5] แต่ต่อมาคณะผู้วิจัยพบความผิดพลาดในการคำนวณค่า p-value ว่าที่คำนวณได้ p = 0.039 นั้นผิดไป ที่ถูกต้องเป็น p = 0.1 จึงได้ขอถอนนิพนธ์ต้นฉบับกลับมาแก้ไขความผิดพลาดดังกล่าว
ผมได้เล่าเรื่องการขอถอนต้นฉบับกลับมาแก้ไขให้แฟนบล็อกฟัง และแจ้งเปลี่ยนข้อสรุปของผมเองที่เคยพูดว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่สนับสนุนให้ใช้ฟ้าทลายโจรรักษาโรคโควิด-19 มีมากพอแล้วนั้น ผมต้องขอแก้ไขคำพูดใหม่ เป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่สนับสนุนให้ใช้ฟ้าทลายโจรรักษาโรคโควิด-19ในคนยังมีไม่มากพอ (เพราะยังขาดงานวิจัยระดับ RCT) จึงต้องทำวิจัยซ้ำโดยการขยายกลุ่มตัวอย่างให้ใหญ่ขึ้น
เพราะการที่กลุ่มตัวอย่างเล็กได้ค่า p มากกว่า 0.05 ก็บอกได้แค่ว่ายังบอกไม่ได้ว่าความแตกต่างในผลการรักษา (คือการเกิดปอดบวม) ในทั้งสองกลุ่มมันต่างกันจริงหรือไม่ การจะรู้ได้ก็ต้องมีกลุ่มตัวอย่างที่ใหญ่กว่านี้
ทั้งหมดนี้ไม่มีอะไรสักแอะเดียวที่จะบ่งชี้ว่าการใช้ฟ้าทะลายโจรรักษาโรคโควิด-19 ไม่ได้ผล ฟังให้ดีนะ "ยังไม่มั่นใจว่ามันได้ผลจริงหรือเปล่า" ไม่เหมือนกับ "ใช้แล้วไม่ได้ผล"
ซึ่งยาคู่แข่งกันที่ใช้ในเมืองไทยอีกตัว คือ Favipiravir ก็มีข้อมูลน้อยประมาณเดียวกัน คือ ทุกอย่างติดอยู่ที่ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คือ นับถึงวันนี้การใช้ Favipiravir แล้วจะทำให้ไวรัสโควิด-19 หายไปจากตัวเร็วขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ..รึก็เปล่า จะทำให้ใช้ออกซิเจนน้อยลง..รึก็เปล่า จะทำให้ต้องเข้าไอซียูน้อยลง..รึก็เปล่า และที่สำคัญจะทำให้คนป่วยตายน้อยลง..รึก็เปล่า [6]
แต่ฟ้าทะลายโจรมันมีความพิเศษกว่า Favipiravir ตรงที่แค่ทำวิจัยซ้ำขยายกลุ่มตัวอย่างให้ใหญ่ขึ้นอีกนิดเดียว ก็จะเห็นดำเห็นแดงแล้วว่าได้ผลหรือไม่ได้ผลต่างจากยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญหรือไม่ เท่าที่ผู้รู้ทางสถิติคำนวณให้คร่าวๆ หากพิจารณาจากอัตราการเป็นปอดบวมของผู้ใช้และผู้ไม่ใช้ฟ้าทะลายโจรในงานวิจัย retrospective cohort ที่ได้รายงานไว้ก่อนหน้านี้แล้ว แค่ขยายกลุ่มตัวอย่างในงานวิจัย RCT ไปให้ได้กลุ่มละ 40 คน คือ ขยายอีกกลุ่มละ 10 คน ก็จะเห็นดำเห็นแดงกันแล้ว
อีกทั้งฟ้าทะลายโจรเป็นพืชสามัญในท้องถิ่น หาง่ายกว่า ราคาถูกกว่า มีประโยชน์ต่อเศรษฐกิจของชาติมากกว่าไปซื้อยาเขามาทั้งๆ ที่ผลการรักษาก็แปะเอี้ย ในแง่การค้าขายระดับนานาชาติ หากจะขายฟ้าทะลายโจร ก็ต้องมีงานวิจัยระดับ RCT สนับสนุน ตัวหมอสันต์จึงลุ้นตัวโก่งให้ทำงานวิจัยนี้ต่อให้เบ็ดเสร็จสะเด็ดน้ำ โดยยินดีช่วยทุกอย่างเท่าที่หมอแก่คนหนึ่งจะช่วยได้
